جراحة انحراف الحاجز الأنفي: متى تكون علاجاً نهائياً ومتى لا تكون

جراحة انحراف الحاجز الأنفي: الجواب المختصر

الجواب المختصر: تكون جراحة انحراف الحاجز الأنفي (رأب الوتيرة) «علاجاً نهائياً» حين ينشأ انسداد أنفك فعلاً من ذلك الانحراف البنيوي. في هذه الحالة توجد أدلة جيدة على أن الجراحة تعمل أفضل من الأدوية وحدها. أما حين يكون سبب الانسداد شيئاً آخر (حساسية، أو تضخم القرينات، أو ضعف الصمام الأنفي، أو التهاب الجيوب)، أو حين تتوقع أن ينتهي الشخير أو أن يتغير مظهر الأنف، فقد لا تحل هذه الجراحة وحدها المشكلة كلها. والانحراف الذي لا يسبب أعراضاً لا يحتاج إلى علاج أصلاً.

هذه المقالة تثقيفية ولا تشخّص. تشرح أي الأعراض تتفق مع انحراف الحاجز، وما الأدلة على فائدة الجراحة، ومتى تكون نتيجتها دائمة ومتى لا تكون، وما الفحوص التي ينبغي إجراؤها قبل الجراحة، وما مخاطرها. وإن كنت مهتماً بالتكلفة والتأمين فراجع مقالة تكلفة رأب الوتيرة ورأب الأنف والوتيرة وحصة التأمين التكميلي.

ما انحراف الحاجز ولماذا ليس كل انحراف مرضاً

الحاجز الأنفي جدار من الغضروف والعظم يقسم داخل الأنف إلى نصفين. عند أغلب الناس لا يكون هذا الجدار مستقيماً تماماً ويميل قليلاً إلى جانب. فإن لم يسبب هذا الميلان انسداداً أو مشكلة تنفس أو أي مشكلة أخرى فهو ليس مرضاً ولا يحتاج إلى علاج. وتنص صفحة رأب الوتيرة لدى سه رخ كذلك على أن الانحراف الذي لا يسبب أعراضاً لا يحتاج إلى علاج.

تبدأ المشكلة حين يعيق الانحراف تدفق الهواء. وقد درست التجارب والمراجعات المنهجية الحديثة رأب الوتيرة لدى بالغين كان انسداد أنفهم مرتبطاً بانحراف. والنقطة الأساسية أن العرض أهم من الشكل: فالانحراف نفسه قد يكون غير ضار عند شخص وسبباً لانسداد مزمن عند آخر.

أعراض تتفق مع الانحراف وأعراض قد لا تتفق

العرض المميز هو انسداد الأنف، خاصة في جهة واحدة أو في الجهة نفسها دائماً. وتذكر صفحة الخدمة لدى سه رخ هؤلاء المرشحين: احتقان مزمن في جانب أو كلا جانبي الأنف، وشخير أو اضطراب النوم بسبب انسداد الأنف، والتهاب جيوب متكرر مرتبط بالانحراف، والتنفس الفموي المستمر.

لكن لكل من هذه الأعراض أسباباً أخرى. فقد ينشأ الانسداد من التهاب بطانة الأنف (التهاب الأنف التحسسي أو غير التحسسي)، أو تضخم القرينات، أو ضعف الجدار الجانبي للأنف عند الصمام، أو الزوائد اللحمية، أو التهاب الجيوب. وللشخير أسباب كثيرة ليس الأنف إلا واحداً منها. وحين تجتمع هذه مع انحراف فلا يكفي تقويم الحاجز. ولذلك يسبق أي قرار فحص الأنف، وغالباً بالمنظار.

الأدوية أولاً أم الجراحة مباشرة؟

يسأل كثير من المرضى هل يجب أن يجربوا البخاخات والأدوية أولاً. تعطي تجربة NAIROS المنشورة في BMJ (2023) جواباً أكثر علمية. في هذه الدراسة متعددة المراكز في بريطانيا قُسّم عشوائياً 378 بالغاً يعانون انسداداً أنفياً مرتبطاً بانحراف الحاجز (درجة NOSE فوق 30) إلى مجموعتين: رأب الوتيرة أو علاج دوائي محدد يشمل بخاخ ستيرويد أنفي وغسولاً ملحياً لمدة ستة أشهر.

بعد ستة أشهر كان متوسط درجة SNOT-22 هو 19.9 في مجموعة الجراحة و39.5 في المجموعة الدوائية، أي نحو 20 نقطة أفضل للجراحة (وكان أقل فرق مهم سريرياً في الدراسة 9 نقاط). وتحسنت مقاييس جودة الحياة وتدفق الهواء الأنفي كذلك أكثر مع الجراحة. وتنبأت درجة الأعراض الأساسية الأعلى بتحسن أكبر، ما يعني أنه كلما كان انسدادك أشد زاد ما يُرجى كسبه.

تحذيران. الأول أن التجربة كانت مفتوحة، أي كان المريض يعرف أي علاج يتلقى، وهذا يؤثر في الأعراض الذاتية. والثاني أن نحو 4٪ (7 من 174) في مجموعة الجراحة أُعيد إدخالهم بسبب نزيف و12٪ (20 شخصاً) احتاجوا إلى مضاد حيوي لعدوى. فرأب الوتيرة له مخاطر ولا ينبغي وصفه بأنه بلا خطر.

كيف تبدو أدلة رأب الوتيرة

إلى جانب NAIROS، أفادت مراجعة منهجية وتحليل تلوي عام 2023 في Laryngoscope شملت 2577 مريضاً بمتوسط درجة NOSE الأساسية 68.1 وبمتوسط تحسن 48.8 نقطة بعد ستة أشهر. وهذه الدراسات رصدية في معظمها لكنها تشير إلى الاتجاه نفسه: رأب الوتيرة، مع جراحة القرينات أو بدونها، يخفف أعراض الانسداد تخفيفاً ملحوظاً.

أما النتائج بعيدة المدى فالصورة فيها أكثر حذراً. فقد أفادت مراجعة 2018 (Tsang) برضا بين 69 و100٪ وخلصت إلى أن رأب الوتيرة «بعيد عن أن يكون علاجاً مثالياً» لأن البيانات متباينة والتجارب العشوائية قليلة. وأفادت مراجعة أحدث عام 2024 (Fearington) لـ35 دراسة و4432 مريضاً بمتوسط متابعة 29 شهراً أن كل الدراسات أظهرت تحسناً ذاتياً وموضوعياً ملحوظاً على المدى الطويل؛ وأفاد 75.4٪ من المرضى برضا أو تحسن. وفي أربع دراسات ساءت الدرجة الذاتية قليلاً مع الزمن، لكن لم يُلاحَظ تغير ذو دلالة في المقاييس الموضوعية. ويصف المؤلفون ذلك التراجع الطفيف مع الزمن بأنه «غير محسوم».

ماذا تعني NOSE وSNOT-22

تظهر درجتان كثيراً في الأوراق الطبية. NOSE استبيان قصير عن انسداد الأنف يملؤه المريض بنفسه، وكلما ارتفعت الدرجة زاد الانسداد. وSNOT-22 استبيان من 22 بنداً يقيس إلى جانب الانسداد النوم والإرهاق والشم والإفرازات والحال العامة. وكلاهما ذاتي، أي يعتمد على إحساسك، ولذلك تقيس بعض الدراسات تدفق الهواء الأنفي بجهاز أيضاً.

وفائدتهما في الحوار مع الطبيب أنهما يحوّلان «التحسن» إلى أرقام. فحين تقول التجربة إن فرق 20 نقطة في SNOT-22 كان ذا دلالة وإن أقل فرق مهم هو 9 نقاط، فهذا يعني أن التحسن في مجموعة الجراحة فاق عتبة «المحسوس» بكثير. ومع ذلك فمتوسط المجموعة ليس دائماً تجربتك أنت؛ فبعض المرضى يتحسنون أقل من المتوسط وبعضهم أكثر.

متى تكون الجراحة علاجاً نهائياً

تكون فرصة الجراحة أفضل ما يكون حين تجتمع عدة أمور:

• انسدادك مستمر ويؤثر في النوم والرياضة والعمل، وليس في موسم الحساسية فقط.
• يبيّن الفحص (بالمنظار) أن انحرافاً بنيوياً يضيّق مسار الهواء فعلاً في الجهة نفسها التي ينسد فيها أنفك.
• جرّبت العلاج الدوائي المناسب أو لم يرضك.
• فُحصت الأسباب الأخرى (حساسية، زوائد، صمام ضعيف، تورم القرينات) وأُدرجت في الخطة.
• توقعك هو تحسين التنفس لا تغيير مظهر الأنف.

في هذه الحالة يتفق رأب الوتيرة مع الأدلة، ويكون تقويم الحاجز دائماً بوجه عام. وتقول صفحة الخدمة لدى سه رخ كذلك إن النتيجة دائمة في أغلب الحالات. لكن «دائمة» لا تعني «بلا عيب» أو «لا انسداد بعد اليوم»، لأن للأنف عدة أجزاء والحاجز واحد منها فقط.

متى لا يكون نهائياً

1. حين لا يكون الحاجز السبب الرئيسي للانسداد. الحساسية والتهاب الأنف والزوائد وتورم القرينات لا يعالجها تقويم الحاجز. وتُجرى جراحة القرينات أحياناً مع رأب الوتيرة، وقد درست مراجعة Fearington كذلك «رأب الوتيرة مع أو بدون جراحة القرينات»، لكن القرار للجرّاح.

2. حين يُهمَل ضعف الصمام الأنفي. حللت مراجعة منهجية عام 2022 أسباب فشل رأب الوتيرة ووجدت ثلاثة أسباب رئيسية: عدم التعرف إلى شذوذ الصمام الأنفي، وعدم كفاية الفصل والاستئصال عند ملتقى العظم بالغضروف، وعدم كفاية تصحيح انحراف الجزء السفلي من الحاجز (الذيلي). ويؤكد المؤلفون أنه ينبغي قبل رأب الوتيرة الحرص على ألا يُغفل شذوذ الصمام وأمراض الأنف الأخرى، ويشيرون إلى أنه لا يزال لا يوجد تصنيف مقبول على نطاق واسع لانحراف الحاجز.

3. حين يكون الهدف إيقاف الشخير أو انقطاع النفس. في دراسة صغيرة على 40 رجلاً يشخرون خفضت جراحة الأنف مقاومة الأنف لكنها لم تغيّر زمن الشخير ولا شدته ولا التنفس أثناء النوم في تخطيط النوم. الدراسة صغيرة والعمليات كانت بنيوية في معظمها، لكنها تحذر من أن فتح الأنف ليس مثل إنهاء الشخير.

4. حين يكون لالتهاب الجيوب أسباب أخرى. انحراف الحاجز عامل محتمل في التهاب الجيوب المتكرر لا العامل الوحيد. وتحتاج الجيوب إلى تقييم مستقل.

5. حين تتوقع تغييراً تجميلياً. رأب الوتيرة وظيفي بحت ولا يغيّر الشكل الخارجي للأنف إلا إذا أُجري مع رأب الأنف. ولهذه الحالة اقرأ مقالتنا عن رأب الأنف والوتيرة.

6. حين تتحول النتيجة مع الزمن. كما رأينا، ساءت الدرجة الذاتية قليلاً في بعض الدراسات. يتغير الجسم عبر الأشهر والسنين، وقد تعيد أحوال جديدة، كحساسية حديثة، الانسداد.

جدول: ما علاقة انسدادك برأب الوتيرة؟

الجدول يساعدك فقط على الحوار مع الطبيب ولا يغني عن الفحص.

ما الذي يفعله العلاج غير الجراحي وما الذي لا يفعله

كان العلاج الدوائي في NAIROS بخاخ ستيرويد أنفي وغسول ملحي. يخففان التهاب البطانة وتورمها ويهمان من لديهم حساسية أو التهاب أنف، لكنهما لا يغيّران بنية الحاجز. فـ«التحسن بالدواء» و«الحاجز المستقيم» أمران مختلفان. وإن أوصل الدواء الأعراض إلى مستوى محتمل، وإن لم يكن للانحراف أعراض، فقد لا تحتاج إلى الجراحة أبداً.

والنقطة العملية استعمال الأدوية بحسب توجيه الطبيب وبانتظام. فاستعمال بعض القطرات والبخاخات المزيلة للاحتقان من تلقاء نفسك أو لمدة طويلة قد يزيد حال البطانة سوءاً، فلا تواصلها دون رأي الطبيب. وإن تناولت الدواء أشهراً وما زالت أعراضك تعطل حياتك فهذه معلومة مفيدة لقرار الجراحة.

ومن المفيد أن تحتفظ بقائمة بما جرّبته: اسم الدواء ومدة استعماله والتحسن الذي لاحظته. فهذه القائمة تختصر على الجرّاح الوقت وتساعده على الحكم هل جُرّب العلاج الدوائي فعلاً أم أُوقف مبكراً. وإن كنت لا تتذكر التفاصيل فاسأل الصيدلية أو الطبيب الواصف عن السجل.

انحراف الحاجز والأنف المعوج والكسر: ثلاثة أمور مختلفة

يستعمل الناس أحياناً «الأنف المعوج» و«انحراف الحاجز» و«كسر الأنف» بالتبادل. فالأنف المعوج يتعلق بالمظهر الخارجي، وانحراف الحاجز بالجدار الداخلي، والكسر بإصابة العظم أو الغضروف. وقد يكون كسر قديم سبّب اعوجاجاً خارجياً وانحرافاً داخلياً معاً. وتفاصيل اختلاف المسارات العلاجية في مقالة تكلفة جراحة كسر الأنف ومقالة الأنف المعوج بلا جراحة. وإن أصبت بضربة حديثة على أنفك فلا تنتظر مع التورم أو النزيف أو تغير الشكل المفاجئ؛ اطلب فحصاً مبكراً.

مصطلحات أنفية قد تسمعها

يساعدك فهم هذه الكلمات على متابعة شرح الجرّاح، وعلى معرفة لماذا لا يكفي أحياناً تقويم الحاجز وحده.

المتابعة على المدى الطويل

لا تنتهي المتابعة بزوال التورم. ففي الدراسات طويلة المدى التي مرّت بنا ظهر أن الأعراض قد تتغير ببطء، وأن أمراضاً جديدة قد تظهر. لذلك من المفيد أن تسجل أعراضك بعد ثلاثة وستة أشهر وسنة، وأن تراجع الجرّاح إن عاد انسداد واضح بدل أن تفترض أنه «من الطبيعي». وإن كانت لديك حساسية فاستمرار علاجها بعد الجراحة جزء من نجاح النتيجة.

ما الذي يُفحص قبل الجراحة

يتكون التقييم الجيد عادةً من عدة أجزاء: قصة الانسداد (في جهة أو جهتين، موسمي أم دائم، الشخير، جفاف الفم)، وفحص داخل الأنف بالمنظار لرؤية الحاجز والقرينات والصمام والبطانة، وأحياناً تقييم الحساسية أو الجيوب. وقد يحوّل استبيان بسيط مثل NOSE، وهو ما تستعمله الدراسات، شدة الأعراض إلى أرقام. وتقيس بعض المراكز تدفق الهواء كذلك. وفي صفحة الخدمة لدى سه رخ الخطوة الأولى هي «الفحص والتنظير» لتحديد موضع الانحراف ودرجته، ثم التحضير بالفحوص واستشارة التخدير عند الحاجة.

وإن كان شخيرك شديداً أو يحدث انقطاع نفس أثناء النوم فقل ذلك. فرأب الوتيرة لا يغني عن تقييم النوم. وإن كانت الفحوص أو الأدوية ضمن خطتك فاقرأ مقالة فحوص ما قبل رأب الأنف وقائمة الأدوية التي تُراجع قبل الجراحة؛ ولا توقف أي دواء من تلقاء نفسك.

كيف تجري العملية

في رأب الوتيرة يعمل الجرّاح من داخل الأنف دون شق خارجي: تُرفع البطانة التي تغطي الحاجز جانباً، ويُصحَّح الغضروف أو العظم المعوج أو يُستأصل، ثم تُعاد البطانة إلى مكانها. ولا يتغير المظهر الخارجي للأنف. وبحسب صفحة الخدمة لدى سه رخ تستغرق العملية نحو ساعة إلى ساعتين، ويمكن أن تجرى تحت تخدير موضعي أو عام، ويسمح بالخروج في اليوم نفسه.

بشأن التخدير الموضعي: توجد تقارير محدودة عن رأب الوتيرة تحت تخدير موضعي في العيادة، وتؤكد مراجعة عام 2019 عن جراحة الأنف الوظيفية في العيادة على الاختيار الدقيق للمريض. لكن أغلب الأدلة محصورة في مثل هذه التقارير والمراجعات السردية. ويقرر الجرّاح وطبيب التخدير الاختيار بين التخدير الموضعي والعام بحسب حالتك.

النقاهة والمخاطر

بحسب صفحة الخدمة لدى سه رخ النقاهة نحو 3 إلى 7 أيام، ويظهر تنفس أفضل عادةً خلال أسابيع قليلة مع زوال التورم. يزيد تورم البطانة الانسداد سوءاً في البداية، فلا معنى للحكم على النتيجة في الأيام الأولى. وتبيّن مراجعة منهجية عام 2026 عن التخدير والحشوات الأنفية في رأب الأنف أن الاتجاه في أدبيات جراحة الأنف نحو حد أدنى من الحشو أو عدمه، مع انزعاج أقل ودون زيادة في النزيف، وأن المواد الماصة أو الجبائر السيليكونية قد تقلل خطر التصاق الأغشية. ويحدد الجرّاح نوع الضماد الداخلي ومدته.

تشمل المخاطر الرئيسية النزيف والعدوى وثقب الحاجز والتصاقات داخل الأنف وتغير الإحساس أو الجفاف ونتيجة غير مكتملة. وفي NAIROS كان النزيف الذي استدعى إعادة الإدخال 4٪ والعدوى التي احتاجت إلى مضاد حيوي 12٪. وهذه أرقام تلك الدراسة لا احتمالك الشخصي. علامات الإنذار: نزيف أحمر مستمر، أو حمى، أو ألم شديد متزايد، أو إفراز قيحي، أو تورم مفاجئ؛ اتصل بالجرّاح دون انتظار.

عناية بسيطة بعد الجراحة

يعطي الجرّاح التعليمات الدقيقة، لكن هناك مبادئ مشتركة: إبقاء الرأس أعلى من الصدر في الليالي الأولى لتقليل التورم (مقالة النوم والرأس مرتفع بعد جراحة الأنف فيها تفاصيل أكثر)، وتجنب نفخ الأنف بقوة، وتجنب حمل الأثقال والتمارين العنيفة حتى يسمح الجرّاح، واستعمال الغسول الملحي أو البخاخ فقط إذا وصفه الجرّاح. واستمر على المسكنات أو المضادات الحيوية كما وُصفت، ولا تقرّر بنفسك إيقاف أدوية أخرى. هذه نصائح عامة وتعليمات الجرّاح الشخصية هي المقدَّمة.

إن بقي الانسداد بعد الجراحة

بعض المرضى ما زالوا منسدّين بعد رأب الوتيرة. قد يكون السبب تورماً والتئاماً لم يكتملا، أو حساسية أو التهاباً في البطانة، أو مشكلة في الصمام، أو قرينات كبيرة، أو تصحيحاً غير كافٍ للانحراف. وتشير مراجعة 2022 إلى هذه الأسباب تحديداً للفشل. وقبل استخلاص أي نتيجة يجب انتظار أسابيع إلى أشهر ثم مراجعة الطبيب. وإن استمر الانسداد فإعادة الفحص بالمنظار تبيّن ما بقي وهل تلزم جراحة تصحيحية. لا تتخذ هذا القرار مبكراً ودون فحص.

وبشأن التسرب أو الإفراز بعد الجراحة راجع مقالة إفرازات الأنف بعد العملية، وبشأن لمس الأنف مقالة لمس الأنف بعد رأب الأنف؛ ورغم أن هاتين المقالتين عن رأب الأنف، فإن كثيراً من الاحتياطات ينطبق على رأب الوتيرة أيضاً.

رأب الوتيرة أم رأب الأنف والوتيرة؟

إن كان تنفسك وحده هو المشكلة وأنت راضٍ عن مظهر الأنف فرأب الوتيرة الخيار الطبيعي. وإن أردت أيضاً تغيير شكل الأنف، أو كان الانحراف مصحوباً باعوجاج خارجي، فقد يُطرح رأب الأنف والوتيرة الذي يصحح الوظيفة والمظهر في عملية واحدة. وللعمليتين تكلفة ونقاهة وتغطية تأمين مختلفة. شرحنا الفرق في مقالتنا عن رأب الأنف والوتيرة.

أخطاء شائعة

• «أي انحراف يحتاج جراحة.» لا؛ فبلا أعراض لا يحتاج.
• «رأب الوتيرة سيوقف شخيري حتماً.» الأدلة لا تثبت ذلك.
• «البخاخ يقوّم الحاجز.» الدواء يخفف تورم البطانة فقط ولا يقوّم الحاجز.
• «النزيف والتورم في الأسبوع الأول يعنيان الفشل.» التورم مؤقت؛ أما النزيف المستمر فعلامة إنذار.
• «القرينات والصمام لا شأن لهما.» هما من أسباب الفشل الشائعة.
• اختيار الجرّاح بالسعر وحده. اقرأ دليل اختيار جرّاح التجميل.

أسئلة تطرحها في الاستشارة

• هل انسدادي من الحاجز أم القرينات أم الصمام أم الحساسية أم مزيج؟
• هل أُجري المنظار وماذا أظهر؟
• كم مدة أجرّب العلاج الدوائي قبل الجراحة؟
• هل أحتاج إلى جراحة القرينات أو الصمام أيضاً؟
• هل التخدير الموضعي ممكن أم يلزم تخدير عام؟
• ما المضاعفات الممكنة وأيّها يستدعي اتصالاً فورياً؟
• إن بقيت منسداً فما خطة المتابعة والتصحيح؟
• ماذا تشمل الأتعاب، وما الجزء الذي قد يُحسب علاجياً؟

إن كنت مسافراً من أجل الجراحة

نقاهة رأب الوتيرة قصيرة، لكن للقادمين من بعيد تخطيطاً خاصاً. اسأل كم يوماً ينبغي أن تبقى قرب الجرّاح، ومتى يُفحص الضماد الداخلي أو الجبائر، ومع من تتواصل إن بدأ نزيف أو حمى أو ألم شديد بعد مغادرتك. أحضر آخر تقارير الأنف والأذن والحنجرة وأي فحص حساسية أو نوم، واحتفظ بتقرير العملية. وتجنب رحلة طويلة أو السفر إلى مكان لا تتوافر فيه الرعاية في الأيام الأولى دون سؤال الجرّاح.

متى تستشير الطبيب

تلزم استشارة حضورية عندما:

• يكون انسداد أنفك مستمراً ويؤثر في نومك أو رياضتك أو عملك.
• تنسد إحدى فتحتي أنفك دائماً، أو تشخر وتتنفس من فمك.
• تعاني التهاب جيوب متكرراً ولا تدري هل للانحراف دور.
• لم يتحسن انسدادك بعد رأب الوتيرة أو ساء.
• ظهر بعد الجراحة نزيف مستمر أو حمى أو ألم شديد أو إفراز قيحي؛ لا تنتظر الزيارة التالية.
• تريد أن تعرف هل يكفي رأب الوتيرة أم رأب الأنف والوتيرة أنسب.

استخدم نموذج الحجز أو صفحة التواصل لتحديد موعد. تعرّف إلى الجرّاحين في قسم الأطباء واقرأ عن المسار العام للعلاج في صفحة رأب الوتيرة.

المصادر

• Carrie S وآخرون — Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction (NAIROS), BMJ 2023
• Alessandri-Bonetti M وآخرون — Efficacy of Septoplasty in Patients with Nasal Obstruction: A Systematic Review and Meta-analysis, Laryngoscope 2023
• Tsang CLN وآخرون — Long-term patient-related outcome measures of septoplasty: a systematic review, Eur Arch Otorhinolaryngol 2018
• Fearington FW وآخرون — Long-Term Outcomes of Septoplasty With or Without Turbinoplasty: A Systematic Review, Laryngoscope 2024
• Althobaiti KH وآخرون — Common Causes of Failed Septoplasty: A Systematic Review, Cureus 2022
• Virkkula P وآخرون — Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance, Chest 2006
• Kao R وآخرون — In-office Functional Nasal Surgery, Otolaryngol Clin North Am 2019
• Obradovic B — Septoplasty Under Local Anesthesia, J Craniofac Surg 2019
• Barone M وآخرون — Anesthesia Modalities and Nasal Packing in Rhinoplasty: A Systematic Review of Complications, Postoperative Management, and Safety Guidelines, Aesthetic Plast Surg 2026